Kardiomiopatia indukowana przez doksorubicynę

W przeglądzie kardiomiopatii indukowanej przez doksorubicynę (wydanie 24 września), Singal i Iliskovic zalecają częste monitorowanie frakcji wyrzutowej podczas leczenia doksorubicyną i cytują zalecenia Komitetu Kardiologicznego z Children s Cancer Study Group2 dotyczące modyfikacji dawki na podstawę takiego monitoringu. Nasz przegląd danych, na których oparto te zalecenia, nie potwierdził wiarygodności i czułości monitorowania frakcji wyrzutowej w tym ustawieniu.3 Częste monitorowanie frakcji wyrzutowej i odpowiednie zmniejszenie dawki doksorubicyny nie zmniejszyły wczesnej kardiotoksyczności.3 , 4 Brak danych wykazujących, że całkowita zachorowalność i śmiertelność uległy poprawie dzięki zmniejszeniu skumulowanej dawki doksorubicyny u pacjentów bezobjawowych, u których wystąpiła redukcja frakcji wyrzutowej.3 Na podstawie dostępnych danych uważamy, że monitorowanie frakcji wyrzutowej nie dostarcza wystarczających informacji do leczenia kardiomiopatii. Zawyżanie wartości zmian frakcji wyrzutowej w tym ustawieniu może potencjalnie zaszkodzić pacjentom, jeśli skuteczność ich terapii przeciwnowotworowej jest zmniejszona przez wstrzymanie doksorubicyny i może spowolnić poszukiwanie zatwierdzonych technik monitorowania kardiotoksyczności.
Wzrost stężenia troponin we krwi i wychwyt mięśnia sercowego radioznakowanego przeciwciała antimyosin są wrażliwymi i specyficznymi wskaźnikami uszkodzenia komórek mięśnia sercowego. Stężenie troponiny i wychwyt antylekozyny są podwyższone u pacjentów z ostrą kardiotoksycznością wywołaną przez doksorubicynę, nawet przy nieobecności zmniejszonej frakcji wyrzutowej, i znacząco korelują z oceną histologiczną dla działań kardiotoksycznych wywołanych doksorubicyną oraz z zaburzeniami echokardiograficznymi u tych pacjentów po 9 miesiącach later.5
Zdecydowanie popieramy zarówno profilaktykę kardiotoksyczności indukowanej przez doksorubicynę, jak i strategie mające na celu zmniejszenie progresywnego działania kardiotoksycznego u długoterminowo chorych na raka. W przeciwieństwie do Singala i Iliskovica nie znaleźliśmy ciągłego wlewu, który byłby ochronny przed późnymi zaburzeniami serca u dzieci. Co więcej, dane dotyczące deksrazoksanu z badań klinicznych są obszerne i ważne6. Wreszcie, terapia następcza po obniżeniu dawki może korzystnie wpływać na przebieg pośredni bezobjawowych działań kardiotoksycznych wywołanych doksorubicyną u długoterminowo chorych na raka.
Steven E. Lipshultz, MD
Michelle A. Grenier, MD
University of Rochester Medical Center, Rochester, NY 14642
Steven D. Colan, MD
Szpital Dziecięcy w Bostonie, MA 02115
6 Referencje1. Singal PK, Iliskovic N. Kardiomiopatia indukowana przez Doksorubicynę. N Engl J Med 1998; 339: 900-905
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Steinherz LJ, Graham T, Hurwitz R, i in. Wytyczne dotyczące monitorowania czynności serca u dzieci w trakcie i po leczeniu antracyklinami: sprawozdanie Komitetu Kardiologicznego Grupy Badawczej ds. Raka Noworodków. Pediatrics 1992; 89: 942-949
Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Lipshultz SE, Sanders SP, Goorin AM, Krischer JP, Sallan SE, Colan SD. Monitorowanie kardiotoksyczności antracyklin. Pediatrics 1994; 93: 433-437
Web of Science MedlineGoogle Scholar
4 Krischer JP, Epstein S, Cuthbertson DD, Goorin AM, Epstein ML, Lipshultz SE. Kliniczna kardiotoksyczność po leczeniu antracyklinami w przypadku raka u dzieci: doświadczenie Grupy Pediatric Oncology. J Clin Oncol 1997; 15: 1544-1552
Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Lipshultz SE, Rifai N, Sallan SE i in. Wartość predykcyjna troponiny sercowej T u dzieci i młodzieży z ryzykiem uszkodzenia mięśnia sercowego. Circulation 1997; 96: 2641-2648
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
6. Lipshultz SE. Deksrazoksan chroni przed działaniem kardiotoksycznym antracyklin u dzieci. J Clin Oncol 1996; 14: 328-331
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Nie rozumiem przesłanek do powtarzania badań echokardiograficznych 3, 6 i 12 miesięcy po zakończeniu leczenia doksorubicyną, a następnie co 2 lata, ani do wykonywania angiografii radionuklidów po 12 miesiącach, a następnie co 5 lat. Autorzy sugerują, że po uszkodzeniu serca przez doksorubicynę, możliwości leczenia są niewielkie. Po co więc szukać dowodów uszkodzenia w kosztownych odstępach czasu u dużej liczby bezobjawowych pacjentów, jeśli wczesne wykrycie anomalii przeprowadzanych przez egzaminatorów laboratoryjnych nie doprowadzi do znaczącej interwencji.
A. David Ginsburg, MD
Kingston Regional Cancer Center, Kingston, ON K7L 5P9, Kanada
Singal i Iliskovic sugerują, że efekty kardiotoksyczne powodowane przez doksorubicynę są w większości przypadków śmiertelne lub oporne na leczenie. Badania cytowane na poparcie tej idei są retrospektywne. W starszych badaniach, ponieważ kardiotoksyczność była nowo opisanym zjawiskiem, nie przeprowadzono oceny prospektywnej. W nowszych badaniach 1, moi koledzy i ja stwierdziliśmy, że zastoinowa niewydolność serca rozpoczyna się od mniejszej skumulowanej dawki niż poprzednio zgłoszono, 2 około 300 mg na metr kwadratowy powierzchni ciała i jest w większości przypadków albo odwracalna, albo możliwa do kontrolowania. W tym badaniu stwierdzono 24 przypadki zastoinowej niewydolności serca, 2 u pacjentów otrzymujących deksrazoksan i 22 u pacjentów otrzymujących placebo. Dwóch z 24 pacjentów zmarło z powodu zastoinowej niewydolności serca, a kolejne 2 z zastoinową niewydolnością serca i postępującą chorobą.
Zastosowanie środka kardioprotekcyjnego, deksrazoksanu, spowodowało kardioprotekcję we wszystkich próbach, w których był stosowany w schemacie zawierającym doksorubicynę. Sprzeciwiam się stwierdzeniu Singala i Iliskovicia, że taka strategia spotkała się z ograniczonym sukcesem. Przeprowadzono dwa duże, randomizowane badania z kontrolą placebo, w których leczono ponad 1000 pacjentów z rakiem piersi. Badania te wykazały, że deksrazoksan miał znaczący efekt kardioprotekcyjny, mierzony na podstawie nieinwazyjnego badania i częstości występowania klinicznie zastoinowej niewydolności serca. Współczynnik ryzyka dla placebo w porównaniu z deksrazoksanem w przypadku zdarzenia sercowego zdefiniowanego w protokole jako zmiana frakcji wyrzutowej lub zastoinowej niewydolności serca wynosił 2,63 (przedział ufności 95%, 1,61 do 4,27; P <0,001). ) w jednym badaniu i 2,00 (95% przedział ufności, 1,01 do 3,96; P = 0,04) w drugim badaniu.
Kliniczne stosowanie deksrazoksanu nie jest ograniczone przez ciężką supresję szpiku W dwóch opisanych właśnie randomizowanych badaniach częstość ziaren granulocytów stopnia 3 lub 4 nie różniła się istotnie pomiędzy pacjentami leczonymi placebo i leczonymi deksrazoksanem (P = 0,36).
Podsumowując, zastoinowa niewydolność serca występuje częściej przy niższych skumulowanych dawkach doksorubicyny niż we wcześniejszych
[więcej w: citalopram, belimumab, ceftriakson ]
[podobne: objawy chłoniaka, objawy chorej tarczycy, olx krapkowice ]