Diagnozowanie zatrucia ołowiem

W swoim artykule na temat rozwiązywania problemów klinicznych Beigel i in. (Wydanie 17 września) opisuje pacjenta z bólem brzucha o niejasnej przyczynie, którego objawy dobrze reagowały na podawanie placebo. Dyskutant wspomina o reakcji pacjenta na wstrzyknięcie placebo . . . stwarza możliwość przyczyny psychologicznej. Zmiana stanu pacjenta spowodowana wstrzyknięciem placebo nie musi być koniecznie interpretowana jako dowód przyczyny psychogennej. Wykazano, że leki i procedury placebo są skuteczne w leczeniu anginy2 (jedna z diagnoz rozważanych przez dyskutanta), a także innych zaburzeń.
Być może bardziej niepokoją nas etyczne konsekwencje związane z używaniem placebo w leczeniu zespołów bólowych. W kilku artykułach przeglądowych opisano oszustwo związane z większością przypadków, w których lekarze stosowali placebo, 3,4, a także etyczne konsekwencje dla personelu pielęgniarskiego zaangażowanego w wydawanie leku5. Podanie pacjentowi omawianej dawki placebo pod przykrywką podania leku o znanym skutku farmaceutycznym, lekarze naruszyli jego prawo do świadomej zgody w związku z terapią medyczną. Ponadto nadużyli zaufania swoich pacjentów i, podając ich oszustwo, pozornie legitymizowali tę wątpliwą praktykę.
Laurent Adler, MD
David Muller, MD
Mount Sinai Medical Center, Nowy Jork, NY 10029-6574
5 Referencje1. Beigel Y, Ostfeld I, Schoenfeld N. Wiodące pytanie. N Engl J Med 1998; 339: 827-830
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Benson H, McCallie DP Jr. Angina pectoris i efekt placebo.N Engl J Med 1979; 300: 1424-9.
Google Scholar
3. Brody H. Kłamstwo, które leczy: etyka dawania placebo. Ann Intern Med 1982; 97: 112-118
Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Bok S. Etyka dawania placebo. Sci Am 1974; 231: 17-23
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. McCaffery M, Ferrell BR, Pasero CL. Kiedy lekarz przepisuje placebo. Am J Nurs 1998; 98: 52-53
Crossref MedlineGoogle Scholar
Opis 43-letniego mężczyzny z nowym ostrym bólem brzucha od początku przez Beigela i współpracowników stanowi przekonujący argument do stosowania wymazów krwi obwodowej wcześniej niż później u pacjentów z niedokrwistością. Chociaż ten wcześniej w zasadzie dobrze cierpliwy na cukrzycę typu 2 przeszedł wiele wyrafinowanych badań biochemicznych, diagnozę ołowiem wprowadzono w niepotrzebnie zawiły sposób przez stwierdzenie zwiększonego stężenia porfiryn i ich prekursorów w moczu. Miał jednak również pewien stopień nadciśnienia i stężenie hemoglobiny wynoszące 8,9 g na decylitr.
Zanim doszło do intoksykacji ołowiem z powodu nieprawidłowych wyników w porfirynach w moczu i potwierdzono to stwierdzeniem wysokiego wydalania ołowiu z moczem, pacjent przeszedł intensywną terapię, w tym szereg biochemicznych badań krwi, ultrasonografię jamy brzusznej, serię górnego odcinka przewodu pokarmowego, tomografię komputerową jamy brzusznej, gastroskopii i kolonoskopii. Po dokonaniu biochemicznej diagnozy zatrucia ołowiem zbadano rozmaz krwi i stwierdzono hipochromię oraz bazofiliowe stippling typowe dla tego zaburzenia.
Nowoczesna technologia zrewolucjonizowała diagnozę medyczną, ale 30 lat temu pacjent z niedokrwistością, ostrym bólem brzucha o niedawnym początku, nadciśnieniem tętniczym i znacznym stopniem retikulocytozy miał wcześniej badany rozmaz krwi – i tak powinno być nadal.
Christine Lawrence, MD
Albert Einstein College of Medicine, Bronx, NY 10461
Artykuł o problemie klinicznym zatytułowany A Leading Question dotyczy człowieka z zatruciem ołowiem W celu zdiagnozowania stanu wykonano co najmniej 50 badań laboratoryjnych, 2 radiogramy i tomografię komputerową, wykonano USG jamy brzusznej i dopplerowskiej, gastroskopię i kolonoskopię. Dopiero po tych wszystkich badaniach zbadano rozmaz krwi. Wykazało to hypochromię, niewielką mikrocytozę i anizocytozę, kilka komórek docelowych i bazofiłowe stippling. Zatrucie ołowiem powinno być podejrzane od samego początku, ponieważ zaparcie i przerywany ból brzucha (kolka ołowiu), które nie są związane z nudnościami, wymiotami, gorączką lub jedzeniem, są objawami kardynalnymi. Odkrycie niedokrwistości powinno zwiększyć podejrzenie tej diagnozy, a analiza rozmazu krwi powinna zostać przeprowadzona natychmiast.
Dyskutant zdawał się nie dostrzegać przesady związanej ze słabą umiejętnością diagnostyczną. Nadmiar współczesnej medycyny, obciążenie emocjonalne, ból, dyskomfort, lęk, czas spędzany i koszty należą do sił, które kierują ludzi w ramiona medycyny alternatywnej.
Imre JP Loefler, FRCS
Szpital Nairobi, Nairobi, Kenia
W inteligentnie zajmującym artykule o rozwiązywaniu problemów klinicznych wiodącym pytaniem stężenie żelaza i liczba retikulocytów w surowicy powinny być wyrażone odpowiednio w mikrogramach na decylitr i jednostki na tysiąc, zamiast miligramów na decylitr i procenty, jak zostało wydrukowane, Uważam, że jest niepoprawnie. Jeśli tak nie jest, czy autorzy mogą wyjaśnić ekstremalnie wysokie wartości żelaza i retikulocytów.
Michel Abramowicz, MD
Institut Médical Edith Cavell, 1180 Bruksela, Belgia
Odpowiedź
Dr Beigel odpowiada:
Do redakcji: Wstępna ocena naszego pacjenta koncentrowała się na możliwości zdarzenia, które wymagało leczenia chirurgicznego i dopiero po wykluczeniu takiej możliwości, zbadano inne możliwe przyczyny bólu brzucha i rozpoczęto niedokrwistość. Jak podkreślają dr Lawrence i Dr. Loefler, wcześniejsze badanie rozmazu krwi u naszego pacjenta mogło doprowadzić do wcześniejszej diagnozy, a tym samym odwrócić część intensywnej pracy.
Efekt placebo to słabo poznana odpowiedź psychofizjologiczna. W odpowiednich okolicznościach lekarze mogą rozważyć podanie placebo na korzyść swojego pacjenta.1 U naszego pacjenta kilka razy stosowano środki odurzające, aby złagodzić ból, i uważamy, że zastosowanie pojedynczego wstrzyknięcia soli było uzasadnione w naszych poszukiwaniach mniejszej dawki. szkodliwa terapia.
Nasz pacjent zwrócił się do medycyny alternatywnej, nie z powodów sugerowanych przez dr. Loeflera, ale z powodu błędnego przekonania, że może to zapewnić bezpieczne i nieszkodliwe lekarstwo na jego łagodną, dobrze kontrolowaną cukrzycę. Rzeczywiście, ten opis przypadku jest dobrym przykładem tego, jak niebezpieczna, nawet zagrażająca życiu, może być medycyna alternatywna.
Żałujemy błędów w stężeniu żelaza w surowicy, które wynosiło 150 .g na decylitr, a liczba retikulocytów wynosiła 4,5 procent.
Yitzhak Beigel, MD
Rabin Medical Center, 49100 Petah-Tikva, Izrael
Odniesienie1. Oh VM. Efekt placebo: czy możemy go lepiej wykorzystać. BMJ 1994; 309: 69-70
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
[patrz też: anastrozol, polyporus, klimakterium ]
[podobne: olx chełmno, odma prężna, olej z kiełków pszenicy ]